به گزارش خبرگزاری صدا و سیما، آقای محمدمهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت کشور با حضور در برنامه صف اول شبکه خبر، به بررسی موضوع از گسترش تا عمق بخشی خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت پرداخته است.
مقدمه مجری: در آبانماه قرار داریم سالگرد سی امین سال تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در مجلس کشورمان که به موجب این قانون دولت موظف بوده شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروه‌ها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند فراهم کند. سال‌های بعد هم با تجمع سازمان‌های بیمه گر کشور سازمان بیمه سلامت در مهرماه سال ۹۱ تاسیس شد تا چند ماموریت ویژه را پیگیری کند اول خرید راهبردی خدمات سلامت با رعایت برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان با انجام دقیق خرید راهبردی از مراکز ارائه دهنده خدمت و سومین ماموریت اجرای کامل پوشش بیمه‌ای برای تمام آحاد کشور، برای بررسی عملکرد سازمان بیمه سلامت گفتگو می‌کنیم. در فرصتی که داریم قصد داریم ۸ تا محور را که جزء برنامه‌های سازمان بیمه سلامت بوده را اگر موافق باشید که هر کدام از آنها هم دربرگیری زیادی دارند، اگر موافقید با هم مروری بکنیم. ابتدا برویم سراغ گستردگی چتر بیمه‌ای برای آحاد جامعه.
سوال: آخرین وضعیت پوشش صندوق‌های تحت نظر سازمان را برای ما بفرمایید الان در چه شرایطی قرار دارد، صندوق بیماران خاص را داریم، صندوق عشایری و روستایی را داریم، صندوق کارکنان، صندوق سلامت همگانی، یک توضیح اجمالی که بدانیم الان در کجای ارائه خدمات توسط این صندوق‌ها قرار داریم. ؟
ناصحی: خوشبختانه پوشش جمعیتی ما در کشور از جهت بیمه‌ای پوشش گسترده و خوبی است، ما بعنوان یکی از بزرگترین بیمه‌های پایه کشور در حوزه درمانی و تامین اجتماعی هم به همین صورت دو قطب اصلی بیمه پایه کشور هستیم نکته مهمی که وجود دارد، بیش از ۴۵ میلیون نفر از اقشاری که عمدتا اقشار کم درآمد جامعه هستند تحت پوشش بیمه سلامت هستند وضعیت صندوق‌های ما به این صورت است که بیمه روستاییان یکی از صندوق‌های بزرگ ما است بیش از ۲۰ میلیون جمعیت تحت پوشش این صندوق هستند بیمه همگانی ایرانیان بیش از ۱۷ میلیون جمعیت را تحت پوشش دارد افرادی که هیچ بیمه‌ای نداشتند الان بیمه دارند گهگاهی این بیمه بخشی از آنها نامعتبر می‌شود بخاطر واریز بعضی از مبالغ ولی فرصت را دولت فراهم کرده بیمه سلامت فراهم کرده احیانا اگر نیاز به درمانی داشتند بستری شدند، در حین بستری هم بتوانند بیمه کنند.
سوال: یک زمانی صحبت می‌شد اگر یک کسی که بیمه نیست، بلافاصله که رفت بیمارستان همان لحظه بتواند بیمه بشود، الان در ۵ تا دهک اول آمار دارید که مثلا ما چند نفر از هموطنان مان هستند که نیاز به بیمه داشته باشند و بیمه‌ای نداشته باشند؟
ناصحی: ۵ دهک اول که خود به خود با آماری که ما از وزارت رفاه می‌گیریم بدون این که فرد حضور پیدا کند به طور اتوماتیک بیمه می‌شوند، حدود ۱۲ میلیون این جمعیت بودند که حالا ممکن است بخشی از آنها دهک هایشان جابجا بشود تغییر کنند ولی این تعداد را در ۵ دهک اول ما تحت پوشش داریم و نیاز به حضور ندارد.
سوال: یعنی الان امکان دارد شخصی باشد که بیمه باشد و خودش خبر نداشته باشد؟
ناصحی: بله شماره تلفن‌هایی که دادند در ابتدا ممکن است تغییر کند اشتباه بوده، پیامک به آنها نرسیده ما بلافاصله که بیمه می‌کنیم با تاریخ اعتبار برای آنها پیامک می‌کنیم که از بیمه برخوردار شده است.
سوال: اگر کسی خودش بخواهد پیگیری کند که ببیند وضعیت بیمه‌ای او در چه صورت است از چه طریقی می‌تواند اقدام کند؟
ناصحی: یک روش ساده‌ای است، یک کد دستوری دارد این کد دستوری را وارد موبایل کنند براحتی می‌توانند از وضعیت بیمه خودشان مطلع بشوند، سایر بیمه شدگان هم می‌توانند غیر از بیمه سلامت پایگاه جمعیتی و پایگاه استحقاق سنجی بیمه سلامت کشور این امکان را فراهم کرده با این کد دستوری که الان اعلام می‌کنم می‌توانند از وضعیت بیمه خودشان مطلع بشوند که تحت پوشش کدام بیمه و تا چه تاریخی هستند.
سوال: کد دستوری؟
ناصحی: ستاره ۱۶۶۶ مربع، این را وارد کنند، دستوراتی که می‌آید می‌توانند براحتی مطلع بشوند.
سوال: اگر بخواهند برای بیمه شدن اقدام بکنند چه کار باید بکنند؟
ناصحی: راه آن هم آسان است یک سامانه شهروندی بیمه سلامت است که وارد آن می‌شوند به صورت مجازی بدون حضور می‌توانند بیمه شان را تمدید کنند یا اصلا بیمه بشوند و یا این که به پیشخوان‌های دولت مراجعه کنند آنجا بیمه سلامت بشوند.
سوال: برویم روی بخش دوم خرید راهبردی موثر و کارآمد که بسیار راجع به آن صحبت کردیم.
ناصحی: من قبل از این سوال شما، جمعیت بیماران صعب العلاج را که فرمودید من عرض کنم خوشبختانه این صندوق افتتاح شد دو سال است الان به طور جد مشغول کار است همان در ساختار بیمه سلامت، الان دو میلیون و ۲۵۰ هزار نفر نشان دار شده از گروه‌های بیماری مختلف که ۱۰۷ بیماری عمده هست و ۱۰۷ گروه بیماری هست تحت پوشش این صندوق هستند عمده بیماری‌ها سرطان‌ها، پیوند‌ها، بیماری‌های عصبی، بیماری‌هایی که متابولیک هستند تحت پوشش این صندوق هستند و الان می‌توانند به صورت سامانه‌ای و برخط از خدماتی که این صندوق ارائه می‌کند در بخش بستری و سرپایی استفاده کنند.
سوال: و اگر کسی جزء آن بیماران صعب العلاج باشد و تحت پوشش نباشد و بخواهد این اتفاق بیفتد؟
ناصحی: آن هم راهی برای ثبت این مورد و نشاندار شدن دارد که یا مراجعه میکنند به ادارات بیمه سلامت کشور و یا باز هم در سامانه شهروندی بیمه سلامت می‌توانند مدارک شان را بارگذاری کنند بررسی می‌شود و تماس می‌گیرند و مراحل آن را طی میکنند می‌توانند آن بیماری را در سامانه ثبت کنند و از خدمات این صندوق استفاده کنند.
سوال: آیا امکان دارد که آن سقف و تعداد آن بیماری‌هایی که تحت پوشش قرار گرفتند افزایش پیدا کند؟
ناصحی: الان تقریبا بیماری‌هایی که پرهزینه بودند و بیماری‌هایی که مزمن بودند را با همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت در لیست قرار دادیم، یک تعدادی از بیماری‌ها هست که ممکن است در لیست نباشد یا هنوز بسته اش آماده نشده باشد آنها را یک ۵ درصدی داریم به صورت خارج ضوابط بعد از هزینه توسط همان ادارات استانی پرداخت می‌شود.
سوال: مثال می‌توانید بزنید که الان کدام بیماری‌ها هست که در دستور کار شما هست؟
ناصحی: الان عمده بیماری‌ها که تحت پوشش این صندوق هستند، بیماری‌هایی که ممکن است بسته آن نوشته نشده باشد الان سرطان‌ها عمدتا نوشته شده، پیوند‌ها در صندوق بارگذاری شده، بیماری‌های عصبی مثل گیلن باره، سایر بیماری‌هایی که مربوط به بیماری‌های دمیلین زدا هستند اینها همه در صندوق وارد شدند و وارد سامانه شدند از این جهت دیگر نیاز به حضور فرد در ادارات بیمه نیست و به صورت سامانه‌ای ما هزینه هایشان را پرداخت می‌کنیم و به موسساتی که طرف قرارداد هستند پرداخت می‌شود.
سوال: سعی می‌کنم در خلال صحبت هایمان آن دغدغه‌های هموطنان مان را بیشتر خدمت شما مطرح بکنم، یکی از دغدغه‌هایی که همشهریان عزیز ما و هموطنان عزیز ما دارند این است که از عمق آن پوشش بیمه‌ای که در برخی از بیمارستان‌ها وجود دارد ناراضی اند بدون تعارف و اکثرا هم مربوط می‌شود به بیمارستان‌های خصوصی، فکر می‌کنید مشکل کجاست؟
ناصحی: در بحث عمق بیمه یا پرداخت هزینه‌هایی که افراد در مخصوصا در بخش‌های خصوصی، در بخش‌های دولتی ما داریم با تعرفه دولتی ۹۰ درصد تا حتی ۹۵ درصد در بیماری‌های صعب العلاج صد در صد هم پوشش می‌دهیم پس در بخش‌های دولتی خیلی مردم مشکل ندارند، چون عین تعرفه را ما ۹۰-۹۵ درصد ما داریم پرداخت می‌کنیم، آن مابه التفاوت در بخش خصوصی ایجاد شده که شاید تعرفه بگوییم نزدیک ۵ برابر بیشتر از تعرفه دولتی هست، ما طبق قانون اجازه داریم ما و بیمه تامین اجتماعی همان هزینه تعرفه دولتی را پرداخت کنیم، پس این فاصله بالطبع باید از جیب مردم پرداخت بشود، نه قانون این را داریم و اجازه این کار را و نه منابعی که الان به ما اختصاص می‌دهند این قابلیت را برای بیمه‌های پایه ایجاد می‌کند ما در هر دو صورت این ظرفیت را داریم یعنی اگر منابع بیمه سلامت طبق قانون اختصاص داده بشود حداقل سه برابر مبلغی که الان به ما تخصیص می‌دهند منابع بیمه‌ای ما رشد خوبی این چند سال داشته ولی با آن چیزی که در قانون تعیین شده فاصله داریم مصوبه‌ای که برای خانوار روستایی می‌دهند یک سوم آن هست در جمعیت، پس این یک اختلاف مالی که ایجاد می‌کند نمی‌شود با قدرت وارد شد، اینجا هر چند دولت بخواهد یک خرید را از مراکز دولتی انجام بدهد طبق توانی که وجود دارد از جهت مالی در کشور.
سوال: اتفاقا می‌خواهم داخل پرانتز یک نکته‌ای را یادآور بشوم خدمت بینندگان عزیزمان، شاید الان بسیاری از آن امکانات و خدمات بیمه‌ای و درمانی مورد رضایت هموطنان مان نباشد، اما این که بخواهیم عملکرد یک نهاد را بررسی بکنیم قاعدتا باید بر اساس آن منابعی که در اختیار دارد این اتفاق بیفتد و آن وقت قضاوت کنیم که آیا این منابع به خوبی مدیریت شده و هزینه شده یا خیر، این را بر اساس آن منابعی که حضرتعالی به آن اشاره کردید که بابت آن اشاره کردم که نکته بسیار مهمی است. آقای دکتر برخی‌ها پیشنهاد میکنند که تعرفه‌ها را بالا ببریم می‌تواند جبران عمق بخشی مدنظر بشود، الان که فصل بودجه است دارد کار‌های کارشناسی انجام می‌شود آیا دولت تصمیم دارد که تعرفه‌های درمانی را بالا ببرد؟ اگر همچنین تصمیمی دارد به چه مقدار و منابع آن برای بیمه‌ها چگونه جبران خواهد شد؟
ناصحی: اصل بر این است که منابع تامین شود بخشی از آن افزایش تعرفه را بیمه‌ها پوشش بدهند، اگر بیمه‌ها نتوانند آن را پوشش بدهند منبع کافی توسط دولت اختصاص داده نشود پرداخت از جیب مردم بیشتر می‌شود، ولی در هر صورت باید منابع طوری تنظیم بشود که پوشش را در بخش‌های بستری مخصوصا قوی‌تر کند.
سوال: الان شما اصلا تصمیمی دارید که تعرفه‌های درمانی را بالاتر ببرید؟
ناصحی: این وظیفه شورای عالی بیمه است که در وزارت بهداشت با ذینفعان تشکیل می‌شود یک تعرفه‌ای اعلام می‌شود
سوال: اطلاعی دارید شما؟ شما جزو آن هستید دیگر؟
ناصحی: بله، این در مسیر خودش هست، هر ساله درصدی افزایش پیدا می‌کند.
سوال: امسال چطور؟
ناصحی: تورم این برنامه هست، همکاران دارند بررسی میکنند.
سوال: عددی مدنظرتان هست؟
ناصحی: هر ساله بین ۳۰-۴۰ تا ۵۰ درصد اضافه می‌شود ولی قطعا این میزان افزایش قیمت تمام شده خدمات حوزه پزشکی نیست، حداقل اگر بر اساس تورم و هزینه‌های حوزه پزشکی حساب کنیم شاید از این درصد‌ها بیشتر باشد ولی همه جوانب در نظر گرفته می‌شود یک عددی توسط شورای عالی بیمه پیشنهاد می‌شود که سازمان برنامه هم بررسی می‌کند هیات وزیران تصویب می‌کند، هنوز درصد آن مشخص نیست و ما گروهی، چون تصمیم می‌گیریم این عدد را باید حتما در شورای عالی بیمه کارشناسی کامل بشود و مطرح بشود و این عدد و درصدی که عرض کردم ممکن است احیانا بیشتر یا کمتر بشود.
سوال: به شورای عالی بیمه اشاره کردید، شنیدیم که ترکیب شورای عالی بیمه قرار است تغییر کند، صحت دارد؟
ناصحی: در برنامه قرار بود انجام بشود ولی جمع بندی کامل نشد، ذینفعان همه فعلا در شورای عالی بیمه هستند، خیلی این که ترکیب آن تغییر کند خیلی در سرنوشت کار موثر نیست، اصل این است که منابع باید باشد این بیمه‌ها تقویت بشوند وگرنه با ترکیب مثلا یک اداره‌ای یا سازمانی وزارتخانه‌ای باشد یا نباشد خیلی تاثیری ندارد.
سوال: نمایندگان نهاد‌های موثر یا مسئول هستند.
ناصحی: بله، هم بخش خصوصی که نظام پزشکی باشد حضور دارد در این بخش هم وزارت رفاه، وزارت بهداشت با تمام اجزایشان، حتی کمیته امداد امام نماینده دارد بخاطر یکسری بیمه شده‌ای که دارد، تقریبا ترکیب کامل است پس تغییر اینها خیلی در نتیجه کار تاثیری ندارد.
سوال: پس علت چه بوده این صحبت‌ها و در خواست برای تغییر ...
ناصحی: خب نگاه‌ها تغییر می‌کند، مدتی این بوده که مثلا در حوزه رفاه غالب‌تر باشند آن دبیرخانه برود آنجا، ممکن است یک مدت در وزارت بهداشت باشد یا در حوزه ریاست جمهوری باشد، به این علت‌ها است ولی با تجربه‌ای که ما در مدیریت نظام سلامت داریم اینها خیلی چاره نیست.
سوال: اصل منابع و بودجه است
ناصحی: بله
سوال: برویم سراغ برنامه هفتم، به صراحت یک تکلیفی بر عهده سازمان متبوع حضرتعالی گذاشته شده و آن هم شیوه خرید خدمات است که باید از فی فور سرویس به ازای خدمت به شیوه گلوبال پرداخت موردی هزینه خدمات تغییر پیدا کند مثلا الان کولونوسکپی در دو تا بیمارستان با سطح مشابه خدمات دو تا قیمت متفاوت دارد و بیمه هم هزینه هر دو را می‌دهد که بهرحال باید بگوییم منطقی نیست، برنامه شما چیست؟ به نظر شما چه کار باید کرد؟
ناصحی: این برنامه را ما مدتی است داریم اجرا می‌کنیم، حدود ۹۹ بیماری و خدمت هست که به صورت گلوبال تحت پوشش هست.
سوال: یعنی الان همه جا قیمت یکسان است؟
ناصحی: بله، آن ۹۹ تا هست که الان در مراکز درمانی دولتی و خصوصی به صورت گلوبال توسط بیمه‌ها پرداخت می‌شود.
سوال: می‌شود یک مقدار روشن‌تر باز کنید که این ۹۹ مورد شامل چه چیز‌هایی هست؟
ناصحی: برخی موارد مثل زایمان طبیعی، سزارین، عمل آپاندیسیت، پیوند کبد، کلیه، عمل کاتاراکت، گلوکوم، اینها مواردی از بیماری‌هایی هستند که الان هم دارد به صورت گلوبال پرداخت می‌شود.
سوال: یک مقدار اول داخل پرانتز آن فی فور سرویس و گلوبال را برای همگان توضیح بفرمایید؟
ناصحی: فی فور سرویس به ازای هر خدمتی که ارائه می‌شود مبلغی را به آن موسسه یا فرد که این خدمت را ارائه بدهند پرداخت می‌شود مثلا یک ویزیتی شده با آن پرداخت می‌شود یا اگر مثلا عملی که اشاره کردید یا اقدام تشخیصی ممکن است در این موسسه برایش آ تومان در نظر بگیرند موسسه دیگر ۴ تا خدمت دیگر، ۴ تا آزمایشی چیزی کنارش بگذارند این می‌شود آ به اضافه یک عدد دیگر، این تفاوت هست .
سوال: ولی در شرایط گلوبال؟
ناصحی: در شرایط گلوبال وقتی بر اساس راهنمای بالینی و پروتکل عمل بشود باید همه بیمارستان‌هایی که با ما قرارداد دارند با بیمه‌ها قرارداد دارند طبق این تعرفه عمل کنند، طبق این میزان عمل کنند، اگر یک مبلغی را هم صرفه جویی بشود برمی گردد به همان موسسه و صرف خدمات دیگر می‌شود که باعث ارتقاء آنجا می‌شود پس مدیریت بسیار موثر است درخدمات گلوبال ولی در خدمات فی فور سرویس ما به ازای هر خدمت شاید بعضی از موسسات به این سمت می‌روند که مثلا مریضی که نیاز به بستری در آی سی یو ندارد، در آی سی یو بستری کنند عملی که انجام می‌دهند ۴ تا کار تشخیصی کنار آن بگذارند که در مجموع عدد درخواستی یا هزینه‌ای شان عدد بالاتری باشد که از بیمه‌ها یا فرد می‌گیرند اگر گلوبال باشد که مدیریت هزینه انجام می‌شود هر چند گلوبال هم طرح کاملی نیست برای مدیریت هزینه‌ها، طرح‌های قوی‌تر و کامل تری هم هست که فعلا، دی آر جی یک روشی هست که متعالی‌تر است ولی ما مرحله مرحله باید برویم، پیشرفت این کار .
سوال: اگر اشتباه نکنم فکر می‌کنم در برنامه هفتم ۵۰۰ تا خدمات را برای شماتکلیف کردند که به روش گلوبال انجام بشود، الان چه تعداد؟ گفتید حدود ۹۰ تا است و فکر می‌کنید چه زمانی به این ۵۰۰ برسید؟
ناصحی: تا پایان سال اول برنامه اش را قرار شد شورای عالی بیمه برای خدمات بنویسد، پروتکل‌ها و راهنمای بالینی نوشته شود و هر ساله تعدادی انجام می‌شود، چون ما این تمرین را دربیمه‌ها کردیم قطعا با نوشتن بسته‌ها و راهنمای بالینی که توسط شورای عالی بیمه نوشته می‌شود.
سوال: بستر فراهم است؟
ناصحی: بله بستر کاملا فراهم است.
سوال: و قاعدتا با توضیح حضرتعالی هر سال ما صد خدمت باید اضافه کنیم.
ناصحی: می‌توانیم اضافه کنیم تا پایان برنامه بتوانیم کامل این را پوشش بدهیم.
سوال: یکی دیگر از سرفصل‌های برنامه هفتم عقد قرارداد با بیمه‌های پایه است، لطفا اگر آماری د راین خصوص د ارید ارائه کنید چند درصد از مراکز بیمارستانی ما با شما الان قرارداد ندارند؟ داروخانه‌ها کلا شرایط را توضیح بفرمایید:
ناصحی: اولا یک توضیح بدهم در بودجه سال قبل این بود که همه موسسه‌ها مکلف هستند با بیمه‌های پایه قرارداد ببندند تا پروانه بتوانند بگیرند یعنی پروانه شان تمدید شود، سال گذشته در برنامه هفتم به درستی اصلاح شده، در صورت نیاز موسسات بیمه‌ای با آنها قرارداد ببندند اگر عدم نیاز دادند ممکن است در شهر دو تا موسسه باشد یکی خوب کارکند، ما می‌رویم خرید خدمت می‌کنیم خرید راهبردی به این می‌گویند ممکن است یک موسسه‌ای که از جهت کاری، سرویس دهی، تکریم ارباب رجوع مناسب نباشد با او قرارداد نبندیم، پس الزام قطعی قرارداد برداشته شد ولی ترجیح می‌دهیم تا بیمه عدم نیاز نداد آن موسسه یا فرد یا پزشک نمی‌تواند قرارداد نبندد با موسسات، از این جهت پس این نقصی که وجود داشته مورد اعتراض جامعه پزشکی هم بوده و ما هم بخشی تمایل نداشتیم که همه را با همه موسسات قرارداد ببندیم در برنامه اصلاح شده حالا این که چند درصد موسسات با ما قرارداد دارند، حدود ۸۰ درصد موسسات در کشور با بیمه سلامت قرارداد دارند حدود ۱۴۰ هزار موسسه از بین ۱۷۶ هزار موسسه با بیمه سلامت قرارداد دارند، داروخانه‌ها تقریبا می‌توانیم بگوییم بالای ۹۴-۹۵ درصد با بیمه سلامت قرارداد دارند، رادیوتراپی‌ها تقریبا می‌توان گفت به طور کامل قرارداد دارند.
سوال: الباقی درصدی که در همین دو سه تا مورد فرمودید دلیل آن چیست؟
ناصحی: شرایطی است که ممکن است خود داروخانه نیامده قرارداد نبسته و یک وقت‌هایی هم هست لغو قرارداد می‌شود از سمت بیمه و موسساتی که نظارتی هستند آن موسسه را بعنوان چی قبول نمی‌کند حالا پروانه اش طبق قانون با توجه به صدوری که توسط وزارت بهداشت هست سایر مولفه‌ها را دارد می‌تواند کار کند.
سوال: یک گلایه‌ای که بسیاری از افراد از همین مراکز دارند در رابطه با موضوع تسویه حساب‌ها و مطالباتی را که عقب افتادگی دارد، الان شرایط چطور است؟ آیا مطالبات سر وقت پرداخت می‌شود؟ مثلا در حوزه دارو الان شرایط به چه صورت است؟
ناصحی: ما حدود ۴ سال است که تقریبا پرداخت هایمان پرداخت‌های خوبی است مرتب از انجمن‌های مربوطه مثل انجمن‌های داروسازان اینها مرتب تقدیر می‌آید که بیمه سلامت بعنوان دستگاهی است که هم به نظم پرداخت می‌کند و هم به روز، ما الان مرداد داروخانه‌ها را پرداخت کردیم وارد شهریور شدیم که احیانا احتمالا هفته آینده شهریورشان هم پرداخت می‌شود پس این فاصله یکی دو ماه تقریبا فاصله منطقی است تا رسیدگی کامل بشود، یک بخشی هم که مربوط به یارانه دارو است که سازمان هدفمندی پرداخت می‌کند، آن اشکال دارد با توجه به این که اسناد را هم ارائه دادیم یک دو ماهی بیشتر فاصله دارد که آن دست ما نیست و خود سازمان هدفمندی باید این را انجام بدهد در سایر پرداخت‌ها در بخش دولتی، دانشگاهی وارد خرداد شدیم ولی در بخش‌های خصوصی خرداد را هم پرداخت کردیم منظورم بخش‌های بیمارستانی هست، این فاصله دو سه ماه شاید سال گذشته کمتر بوده حداکثر دو ماه بوده الان با توجه به منابع کشیده شده به سه ماه داریم این زمان را انشاالله با همکاری سازمان برنامه و بودجه کوتاه‌تر می‌کنیم دیگر حداکثر بشود دو ماه دو ماه و نیم پرداخت‌های ما که موسسات با توجه به هزینه‌های بالایی که وجود دارد بتوانند به موقع پولشان را دریافت کنند .
سؤال: روی آن بحث عقب افتادگی یک سؤال دیگری مانده است، در لایحه بودجه ۱۴۰۴، پیش بینی شده است که مطالبات مستقیماً از سمت بیمه‌های پایه به ذینفع نهایی پرداخت شود. به نظر شما چقدر این اقدام می‌تواند آن عقب افتادگی‌ها را جبران کند؟
ناصحی: بخشی از آن مربوط به منابع است، منابع باید توسط سازمان منابع به موقع داده شود. دقیقاً همین پیش بینی که امسال شده است براساس اشکالی که در سال ۱۴۰۳ ایجاد شده بود با مصوبه‌ای که داشتند که پرداخت به ذینفع نهایی توسط سازمان هدفمندی یارانه ها، یعنی ما سهم سازمان خودمان را بدهیم، دوباره سازمان هدفمندی یارانه‌ها از ما اطلاعات بگیرد، این سازمان بیاید به ذینفع نهایی که داروخانه‌ها و مؤسسات هستند پرداخت کند، این تأخیر و اشکال ایجاد کرد. با این پیش بینی مطمئن هستیم که خیلی بهتر می‌شود، مثل قبل می‌شود. یعنی داروخانه‌ها شاید ما ۱۰ روز اول ماه بعد پرداخت ماه قبل آنها را داشته ایم.
سؤال: نسخه الکترونیک و پرونده سلامت، همانطور که شما هم در جریان هستید، موضوع استقرار پرونده الکترونیک و اینکه هر هر هموطن یک پرونده داشته باشد، سال‌ها است که راجع به آن صحبت می‌کنیم، اما هنوز گویا کاستی‌هایی در این خصوص وجود دارد. به نظر آن اقدامات بایسته و شایسته‌ای که باید برای استقرار این سامانه انجام شود، از نظر شما چه است؟
ناصحی: یک بخش مهم بحث الکترونیکی کردن نظام سلامت، نسخه الکترونیک بوده است که بخاطر آنلاین بودن، اینکه به زمان و به روز و به ساعت باشد، این سخت‌ترین قسمت آن نسخه الکترونیک در کشور به خوبی و در کوتاهترین زمان انجام شد.
سؤال: می‌توانید بگویید چند درصد از پزشکان الان دارند از نسخه الکترونیک استفاده میکنند؟
ناصحی: بیش از ۹۸ درصد نسخه‌های ما چه در بستری و چه سرپایی به صورت الکترونیک پذیرش و پرداخت می‌کنیم و پوشش کامل است. اینکه چند درصد از پزشکان نمی‌نویسند، آن جای سؤال دیگری است. پس با این تمهیداتی که در کشور اندیشه شده است، تلاشی که شده است، بیمه سلامت به این کار شروع کرد و خوشبختانه این اقدام در کشور صورت گرفت و الان ما نسخه الکترونیک را پوشش و استقرار کامل در کشور داده ایم. موضوع دیگر پرونده الکترونیک است، پرونده الکترونیک مقدمات سخت آن انجام شده است، بخش زیادی سامانه‌های مربوط به آن در سطح یک و سطح دو پیش بینی شده است که امیدواریم امسال و سال بعد دیگر بشود وزارت بهداشت با همکاری معاونت‌های مختلف و بیمه‌های پایه، برای مردم در راستای اجرای نظام ارجاع به پزشک خانواده از این بستر هم استفاده کند.
سؤال: راجع به پزشک‌هایی گفتید که حدود ۲ درصد از آنها از نسخه الکترونیک استفاده نمی‌کنند؟
ناصحی: ۲ درصد ما کاغذی یا نیمه کاغذی قبول می‌کنیم. درصدی که پزشکان نمی‌نویسند، درصدشان بیشتر است. چون آمار آنها را نداریم، آمار پزشکان دست معاونت درمان نظام پزشکی است، آن درصدی که با ما قرارداد دارند، همه شان نسخه الکترونیک دارند و آن ۲ درصد هم مواردی است که قطعی است و مشکلی پیش بیاید به صورت کاغذی و نیمه کاغذی پذیرفته می‌شود.
سؤال: در یکی از این صحبت‌های شما من بحث پیشگیری و اینها را می‌خواهم سؤال کنم. چون بحث ما راجع به خدمات بیمه‌ای و پوشش بیمه‌ای بود، آیا بیمه ها، چون همیشه از قدیم می‌گفتیم که پیشگیری بهتر از درمان است، آیا بیمه‌ها در حوزه پیشگیری هم ورود کرده اند؟
ناصحی: بله از سال گذشته ما حتی ساختار بیمه سلامت، معاونت پیشگیری راه اندازی کرده ایم. قبلاً اصلاً اسم بیمه سلامت بود خدمات درمانی، تبدیل شده است به بیمه سلامت، بیمه سلامت اجزاء دارد، یکی از اجزای مهم آن بحث پیشگیری است. اینکه هر کس بیمار شد، برویم پول آن را پرداخت کنیم، روش مناسبی نیست. این روشی که الان پیش گرفته ایم این است که ما بتوانیم عوامل مداخله گر برای آسیب رساندن به افراد را شناسایی کنیم، حتی از دوران جنینی. ما هزار روز طلایی اول زندگی، آن زمانی که فرد زندگی داخل رحمی اش را تجربه می‌کند تا دو سال اول و دوران شیرخوارگی را به این صورت با روش‌هایی که اجرا کرده ایم. الان ما در شهرستان کهنوج و دو سه تا از شهرستان‌های استان‌های مختلف این را اجرا کرده ایم. هم آموزش، افزایش سنوات سلامت، تغذیه و سایر مواردی که مثل بهداشت و درمان درکنار این زوجی که تصمیم به بارداری گرفته اند و بارداری اتفاق می‌افتد، حتی دوران شیرخوارگی است. مطمئن هستیم این دوران مؤثرترین دوران برای سلامت یک فرد است.
سؤال: نتیجه‌ای که تا الان دریافت کرده اید؟
ناصحی: نتیجه بسیار خوبی از جهات مختلف بوده است. از جهت اینکه باید رشد جنین کامل باشد، اگر تغذیه مناسب نباشد، اگر مادر حمایت روانی نشود و سایر مؤلفه‌های دیگری که از نظر پزشکی وجود دارد، دسترسی به موقع به مراکز، اینکه چند نوبت ویزیت شود، پزشک و همکاران ما ببینند و بیمار را پیگیری کنند، نبوده است، این بحث پیشگیری اولیه ما است. یک بحث دیگر داریم که ورزش همگانی است، تغییر شیوه زندگی، در همین هفته سلامت در وزارت ورزش یک تفاهم نامه‌ای داشتیم و امضاء کردیم که بتوانیم این جنبه را از کارکنان خودمان شروع کنیم، کم کم برویم به بیمه شدگان خودمان. برای همه موارد هم مشوق دیده ایم، مثلاً مشوق‌هایی مثل کالا‌های پزشکی، کالا‌های ورزشی و حتی مشوق نقدی که با سامانه‌ای که ایجاد شده است ترغیب شوند. سامانه خوب یعنی خانواده، ورزش و بیمه، این سامانه قدم شمار است، اینها براساس چیز‌هایی که وجود دارد، اینها محاسبه می‌شود و مشوق‌هایی را به فرد می‌دهیم، این بحث پیشگیری اولیه است. پیشگیری سطح چهار، باز هم مربوط به بیمه است، الان مصرف دارو در کشور ما در میانگین مصرف داروی ما در نسخ، ۴ و ۲ دهم است.
سؤال: اینجا چطور ورود خواهند کرد؟
ناصحی: استاندارد جهانی آن چقدر است، جایی که رعایت میکنند، ۱ و ۶ دهم تا ۱ و ۹ دهم است. یعنی ما بیش از ۲ برابر مصرف داریم، عمدتاً دارو‌هایی نیست که بگوییم ضرر ندارد، مطمئناً دارو‌های شیمایی ضرر‌هایی دارند مخصوصاً بعضی از دارو‌ها در دوران سالمندی ممنوع هستند. می‌گوییم برای فرد مضر هستند، آن را در نسخ بسیار می‌بینیم. با قواعدی که پشت سامانه‌های الکترونیکی می‌گذاریم، پزشک هم متوجه می‌شود که درکنار این دارو نمی‌تواند آن دارو را بدهد و موارد دیگری که وجود دارد. ما با آموزش همگانی برای مردم، افزایش سواد سلامت و همچنین با همکاران پزشک مان در بازآموزی‌ها و نشست‌هایی که با نظام پزشکی داریم، بستر را فراهم می‌کنیم. دیده ایم که اگر در نسخه‌ای پزشک بتواند این را رعایت کند، بتوانیم یک درصد برای آن مشوق بگذاریم که به ویزیت اش اضافه شود. شما نیم قلم دارو را در نسخه کم کنید، آورده اش برای فرد و برای جامعه خیلی بیشتر است، ما اینها را دور می‌ریزیم، استفاده‌ای که نمی‌شود برای فرد انجام داد و فایده‌ای ندارد. این منابع در بحث‌های سلامت و پیشگیری می‌آید.
سؤال: فکر می‌کنم اگر تقویت کنیم یک فصل جدیدی در حوزه هم مسائل بیمه‌ای و هم حوزه درمانی می‌شود؟
ناصحی: بله الان آزمایشات ما میانگین نسخه برای آزمایش، ۱۰ و نیم قلم است، در تهران ۱۵ قلم است، میانگین کشوری است. این عدد و رقم، عدد و رقم مناسبی نیست، به چه تشخیصی باید آزمایش نوشته شود. اینها مواردی است که باید جلوی آنها را بگیریم و منابع به سمت و سویی برود که مؤثر باشد.
سؤال: یک موضوعی که اخیراً توسط صداوسیما هم پیگیری شد، اتصال بیمه‌های تکمیلی سامانه نسخه بود. چرا اصلاً یکی از بیمه‌های تکمیلی که ذیل بیمه‌های سلامت است به صورت آزمایشی پیش قدم نمی‌شود و این کار را انجام نمی‌دهد تا به تبع آن بقیه بیمه‌های تکمیلی هم ورود کنند و این داستان عملیاتی شود؟
ناصحی: این بستری که فراهم شود، اتصال بیمه‌های پایه و بیمه‌های تکمیلی به صورت الکترونیک از ابتدا سرویس توسط بیمه سلامت برای هر بیمه تکمیلی فراهم شده است. برای بیمه آتی سازان هم ما به صورت آزمایشی این کار را اجرا کرده ایم، با مؤسساتی که طرف قرارداد بود این کار را انجام داده ایم. الان در بعضی از جا‌ها ما دیگر نیازی به نسخه کاغذی نداریم و این قسمت آزمایشی آن انجام شد. بیمه مرکزی هم تلاش کرد، مخصوصاً در یکسال اخیر که این ارتباط برقرار شود.
سؤال: روی این الزام دارید؟
ناصحی: الزام داریم ولی موانعی داشتیم. ما اگر سرویس مستقیم با هم تبادل می‌کردیم ما و بیمه مکمل، بیمه تکمیلی، اینجا دو تا مؤسسه بالادستی بودند. یک وزارت بهداشت و یک بیمه مرکزی، چون اطلاعات یک چرخی می‌زد و اول به وزارت بهداشت می‌رفت و بعد بیمه مرکزی، تا به بیمه تکمیلی برسد، این لوپه اشکال ایجاد کرد و زمان را زیاد کرد، این اقدامی که باید زودتر انجام می‌شد، بخاطر همین، اگر سرویس مثلاً بین بیمه سلامت و مستقیم بیمه ایران انجام می‌شد، مطمئن باشید این شاید یکسال قبل انجام می‌شد.
سؤال: آن بستر ارسال اطلاعات از سوی بیمه‌ها فراهم شده است؟
ناصحی: فراهم شده است و اجرایی هم شده است ولی فراگیر نشد.
سؤال: پس قاعدتاً نیاز به پیگیری دارد؟
ناصحی: بله حتماً باید در این دوره پیگیری شود. کار مهمی است، چون وضع مبالغ اینقدری نیست که فرد در ترافیک برای گرفتن آن فاکتور مراجعه حضوری داشته باشد. قطعاً این بیمه‌ها برای راحتی و دسترسی مردم است برای اینکه ما هر مرحله را سخت کنیم.
سؤال: مثلاً فرد که به داروخانه می‌رود، همزمان همانجا انجام و محاسبه شود که ما در یک دور دیگر نیافتیم؟
ناصحی: بله الان صندوق صعب العلاج این کار را کرده ایم. حتی غیر از بیمه شدگان خودمان یک میلیون بیمه تأمین اجتماعی هم در این صندوق در سامانه صعب العلاج هستند. ۷۰ درصد را سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می‌کند، از محل بیمه پایه، ۳۰ یا ۲۰ درصد باقی مانده که سهم صندوق است، خودبخود اعمال می‌شود.
سؤال: الان در چند درصد داروخانه‌های کشور عمل می‌شود؟
ناصحی: الان همه آنهایی که با تأمین قرارداد دارند، این قسمت کار ما در سامانه صندوق صعب العلاج دارد اجرایی می‌شود. یعنی می‌شود ما دو بیمه پایه بزرگ کشور این کار را کرده ایم. هرچند قواعد و تنوع کاری در بحث بیمه‌های تکمیلی..
سؤال: الان چند درصد راه را رفته ایم؟
ناصحی: ۲۰ یا ۳۰ درصد کار را رفته ایم و راه مانده است به مسیری رسیده ایم که الان می‌شود سرعت بیشتر شود.
سؤال: روی بحث سرانه مصرف دارو صحبت کردیم. شما توضیحاتی در دارو و آزمایش‌ها دادید. برای اینکه دارو بدون حساب و کتاب تجویز نشود، قانون هم پیش بینی کرده است که راهنما‌های بالینی باید به روز شوند و در سامانه نسخه سوار شوند. الان چه مقدار از آن دستورالعمل‌ها نیاز بروزرسانی دارد یا اینکه چه تعداد برر سامانه نسخه استوار شده اند؟
ناصحی: در بحث بیماری صعب العلاج ما تمام بسته‌ها و پروتکل‌ها و راهنما‌های بالینی را به صورت قواعد مشخص در سامانه‌ها بارگذاری کرده ایم و دارد اعمال می‌شود. ۵۰۰ پروتکل یا راهنمای بالینی هم توسط وزارت بهداشت به بیمه‌های پایه ابلاغ شد. آنها هم در سامانه‌ها اعمال شده است و دارند اجرایی می‌شوند. ولی حداقل دو سوم دیگر مانده است که باید این دو سوم دیگر هم ملحق شود و به صورت قواعد در پشت سامانه‌های الکترونیک باشد تا کنترل کند.
سؤال: مثلاً چند هزار تا است؟
ناصحی: به تعداد فکر می‌کنم حداقل ۵۰۰ تا شده است، شاید به حداقل هزار برسد یا بیماری دیگری که باید برای آن راهنمای بالینی نوشته شود، وجود دارد. از پراهمیت و گرانترین بیماری‌ها شروع شده است و کم کم گروه‌های علمی مشغول هستند، ارجاع شده است توسط وزارت بهداشت، به گروه‌های علمی و برد‌های تخصصی که آنها مشغول به نوشتن راهنمای بالینی هستند. کار راحتی نیست، کار سختی است، باید مرتب بروز شود، با توجه به پیشرفت و تغییر دارو‌ها و چیز‌هایی که به وجود می‌آید، اینها بیاید، به نظر می‌آید که باید از این مسیر برویم. نمی‌شود هر دارویی که آمد حتی تأیید شده در دنیا هم به طور کامل نیست، یک پزشکی از آن بنویسد و با قیمت‌های آنچنانی. شاید دوره‌های درمانی بیماران سرطانی که حتی مؤثر هم نیست، بیش از چند صد میلیون تومان است و نه بیمه پایه می‌تواند آن را پرداخت کند، نه بیمه‌های تکمیلی و این متأسفانه فرد و خانواده را دچار مشکل می‌کند.
سؤال: یکی از نکات بحث بیمه که در قانون جوانی جمعیت روی آن اشاره شد و تکمیل شد، بحث بیمه‌های ناباروری است. الان به چه مرحله‌ای رسیده ایم، در چه شرایطی هستیم، چه میزان پرداخت می‌شود و تا چه سطحی از هزینه‌های زوجین را پوشش می‌دهد؟
ناصحی: یکی از اقدامات خوبی که مجلس و دولت انجام دادند و بیمه سلامت پیگیر و مجری این کار بوده است، بحث ناباروری بوده است و خدماتی که به زوجین نابارور می‌دهیم. الان ما ۹۳ هزار نفر را در سامانه هایمان نشان دار کرده ایم و در زمینه ناباروری خدمت گرفته اند که به سطوح مختلف تقسیم می‌شود. آزمایش‌های آنها که شاید بیش از ۵۰ قلم آزمایش است، ۶۹ قلم دارو است و سایر عمل‌های جراحی، ۹۰ درصد در بخش‌های دولتی تحت پوشش است و ۷۰ درصد در بخش خصوصی و سایر ...
سؤال: جسته و گریخته می‌شنویم که بعضی از زوجین اظهار ابراز گلایه میکنند. اگر الان مثلاً فردی بخواهد این را انتقال بدهد، پیگیری کند که طبق قوانین یا مصوبات شما قاعدتاً باید پوشش بیمه‌ای داشته باشد، اما نداشته است، چطور و به کجا باید مراجعه کند؟
ناصحی: آن بخشی که مربوط به بخش دولتی است، پوشش ما مناسب است با این میزان ولی در بخش‌های خصوصی و سایر مالکیت‌ها این یک ما به التفاوتی ایجاد می‌کند. این ما به التفاوت را فرد باید از جیب پرداخت کند و ممکن است یک مؤسسه دولتی این امکانات را نداشته باشد. بیمه‌های تکمیلی اگر در بسته هایشان باشد آن را پوشش می‌دهند، خیلی از مردم بیمه تکمیلی ندارند. افرادی که کارمند نیستند یا شرایط استخدامی ندارند، ممکن است بیمه تکمیلی هم نداشته باشند. از این جهت آن افراد توصیه ما این است که حتماً به مراکز دولتی دانشگاهی مراجعه کنند. ممکن است در یک لیست انتظاری قرار بگیرند ولی هزینه هایشان تقریباً به طور بسیار بالایی پرداخت می‌شود، نگران نباشند و هزینه هایشان را مطمئن باشند که ما با مراکز طرف قرارداد خودمان به روز هم پرداخت می‌کنیم که تکریم در حوزه ناباروری هم برای زوجین نابارور انجام شود.
سؤال: برویم سراغ بحث پوشش بیمه‌ای گیاهان دارویی و دارو‌های طب سنتی. الان آنطوری که در گزارش‌ها بود، کمتر از ۷۰ قلم تحت پوشش است و این میزان قاعدتاً با تکالیف قانونی و اسناد بالادستی منافاد دارد. برنامه‌ای برای افزایش دارو‌های طب سنتی دارید؟
ناصحی: برنامه‌هایی که برای ما می‌آید و ابلاغ می‌شود، از شورای عالی بیمه و وزارت بهداشت است؛ که با توجه به بررسی منابع مکلف میکنند که هر سال یکسری دارو اضافه میکنند.
سؤال: امسال چطور؟
ناصحی: هنوز پیش بینی در شورای عالی بیمه نشده است، یعنی به ما ابلاغ نشده است.
سؤال: فکر می‌کنید چه زمانی ابلاغ شود؟
ناصحی: معمولاً نیمه دوم سال بررسی‌ها انجام می‌شود، براساس پیشنهادی که از انجمن‌های مربوطه می‌آید.
سؤال: دستورالعمل‌های آن را چه کسی می‌نویسد؟
ناصحی: قطعاً با انجمن‌ها یا دانشکده‌هایی که در این زمینه کار میکنند، پیشنهاد می‌شود به شورای عالی بیمه.
سؤال: شما دخیل نیستند؟
ناصحی: ما جزء آن ترکیب، مدیران و کارشناسان ما هستند که ارزیابی مالی کنند و آنها را هم در لیست بیاورند.
سؤال: پس برای افزایش برنامه دارید؟
ناصحی: هر ساله است، یک تعدادی اضافه می‌شود.
سؤال: فکر می‌کنید امسال از ۷۰ قلم به چقدر برسد؟
ناصحی: هنوز مشخص نیست.
سؤال: خبری بود که شما دیروز گفتید. قرار شده است که درمان سالمندان کشورمان رایگان شود؟ فکر می‌کنم ۶۵ سال به بالا؟
ناصحی: برای عزیزانی که سالمند هستند یا سن بیشتر از ۶۵ سال دارند برنامه‌ای داریم. انشاالله که سرحال و بانشاط هستند، خیلی از آنها بازنشسته و کارمند دولت هستند.
سؤال: سن سالمندی ۶۵ سال است؟
ناصحی: بله حداقل ۶۵ سال می‌گوییم. این افراد خیلی‌ها کارمند دولت بوده اند، بازنشسته شده اند، یا کارمند سازمان‌ها و ادارات بوده اند، حتی ۳۰ سال حق بیمه داده اند و استفاده آنچنانی هم نکرده اند. الان باید برای دوران سالمندی آنها یک فکری شود، دولت و مؤسسات باید به صورتی این را مدیریت کنند.
سؤال: برنامه چه است؟
ناصحی: برنامه در بیمه سلامت این است که هزینه هایشان را برآورد کرده ایم. گفتیم می‌شود افرادی که بالای ۶۵ سال هستند، خدماتی که در بخش‌های دولتی می‌گیرند، الان داریم ۹۰ درصد پرداخت می‌کنیم، ۱۰۰ درصد را پرداخت کنیم.
سؤال: آن ۱۰ درصد یعنی چقدر منابع؟
ناصحی: حدود هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان سهم بیمه شدگان ما در چهار صندوق ما است. یعنی جمع آنها می‌شود حدود ۴ میلیون و ۲۰۰ هزار نفر؛ که این خدمت اگر به صورت رایگان در بخش‌های دولتی و یک بخشی هم، ۷۰ درصد در بخش‌های خصوصی پرداخت شود.
سؤال: الان که داریم صحبت می‌کنیم، منابع آن تأمین شده است یا فعلاً درحد پیشنهاد است؟
ناصحی: پیشنهاد است در شورای عالی بیمه بررسی می‌شود.
سؤال: چه زمانی قرار است بررسی شود؟
ناصحی: از امروز بررسی آن شروع شده است، بررسی‌های کارشناسی انجام می‌شود، ما چه منابع دولتی را بتوانیم از سازمان برنامه بگیریم، یا بخشی از صرفه جویی‌ها و منابع شرکت هایمان را بگذاریم، آمادگی داریم که حتی خدمات در منزل سالمندان را هم بتوانیم انجام بدهیم.
سؤال: آن هم پیوست همین است؟
ناصحی: بله آن رایگان نیست ولی پوشش بیمه‌ای برقرار می‌شود، حداقل ۷۰ درصد خدمات شان در منزل انجام می‌شود. لازم است ما برای امسال ما تصمیم بگیریم.
سؤال: فکر می‌کنید تا چند وقت دیگر بتوانید این خبر خوب را بدهید؟
ناصحی:، چون آقای دکتر پزشکیان هم اصرار به این بحث دارند، هیأت دولت خودش تکلیفی برای بازنشستگان و سالمندان یک دستورالعملی گذاشته است که سازمان‌ها بیایند و بسته هایشان را بگیرند، فکر می‌کنم در دولت اقبال این وجود دارد که انشالله یک رقم خوبی هم گذاشته شود که ما بتوانیم پوشش مناسبی برای سالمندان عزیز داشته باشیم.
